Era 1999, y yo estaba hablando en el simposio 'Innovaciones en dermatología' de un prestigioso centro académico. Presenté el trabajo que habíamos hecho en una aplicación web que permitiría a un médico no dermatólogo (médico de atención primaria u otro proveedor de primera línea) cargar imágenes de la piel de un paciente, así como un poco de historia. Posteriormente, un dermatólogo podría revisar tanto la historia como las imágenes e ingresar un diagnóstico y recomendaciones en el mismo sitio web. Mi charla fue recibida con profundo desprecio por un miembro de la audiencia ("Estás abaratando nuestra especialidad,"Él me dijo) y la falta general de entusiasmo de la mayoría de los demás.
Avance rápido hasta 2014. Los dermatólogos comparten imágenes digitales por correo electrónico y una serie de redes sociales miles de veces al día. Si la especialidad se abarata, puedo decir con seguridad que no se debe a esta actividad. Hasta el momento, no hemos creado ningún 'radiólogos cutáneos', que era otro miedo a los que no dicen en ese momento. De hecho, la Academia Estadounidense de Dermatología tiene una aplicación de software oficialmente patrocinada que los miembros pueden utilizar para proporcionar servicios voluntarios de teledermatología a clínicas desatendidas, y está planeando promover este concepto el próximo año. ¡Qué diferencia hacen 15 años!
Utilizo esta historia para establecer el contexto de una discusión reflexiva sobre una de las cuestiones de telemedicina más controvertidas de nuestro tiempo actual. ¿Es la atención segura y efectiva para los proveedores evaluar y recetar a los pacientes que nunca se han visto cara a cara?
Únete a mí para pensar sobre esta pregunta.
1. La mayoría de la atención médica requiere relaciones auténticas.
No tiene que ir muy lejos para encontrar historias gráficas sobre personas que establecen relaciones en línea. Estas relaciones se vuelven bastante 'cercanas', luego las partes se encuentran cara a cara y descubren que uno o ambos estaban siendo muy engañosos con su persona en línea. Parece seguro concluir que la posibilidad de fraude en las relaciones en línea es mucho más alta que en persona. La mayoría de los médicos sienten que formar una relación con sus pacientes es una parte fundamental para proporcionar atención médica de calidad. Hasta que se solucione este desafío de autenticación, es difícil imaginar muchas interacciones de atención médica con pacientes nuevos que se llevan a cabo en un entorno en línea. Algunos de ustedes pueden estar pensando que las videoconferencias ubicuas e integradas resuelven esto y ciertamente agregan una gran cantidad de valor más allá de las interacciones basadas en texto. Pero no sé si podemos decir que aplicaciones como Skype y FaceTime son la respuesta completa.
2. ¿Cómo definimos la atención de calidad en este nuevo entorno?
Cuando vas a un hotel, esperas sábanas y toallas limpias, una ducha tibia, una cama en la que puedas dormir y una temperatura ambiente confortable. ¿Cuáles son los mismos requisitos mínimos de calidad para una visita al médico inicial? Como doctores, se nos enseña que esto incluye un historial médico completo y un examen físico relevante para nuestra especialidad. Como dermatólogo, no se espera que realice un examen neurológico completo (debe agradecerlo), pero a menos que decline, se espera que haga un examen completo de la piel, incluso si viene para un parche de 4 x 4 cm. hiedra venenosa en su brazo. Esto es algo que realmente no puedo hacer en línea, incluso con las últimas tecnologías de vanguardia.
La idea de permitir que los pacientes carguen imágenes de topos corporales o acné facial para que los evalúen proveedores que nunca han conocido da a muchos de mis colegas una gran consternación. (Aún más controvertidos son los científicos del análisis de imágenes que están creando aplicaciones que pueden analizar estas imágenes sin intervención humana. Más sobre este fenómeno en una fecha posterior). Mis colegas temen que un paciente les envíe una imagen de un lunar benigno, pero ignorar un lunar que es un melanoma incipiente. Para mí, esto parece menos oneroso que el problema de autenticación. Los pacientes son capaces de manejar sus propios riesgos cuando estos riesgos están detallados. Por ejemplo, parece perfectamente razonable alertar a un individuo de que puede estar perdiendo una lesión importante si decide enviar una imagen a través de Internet, en lugar de someterse a un examen completo. Un temor u objeción estrechamente relacionada es la responsabilidad del médico. En este contexto, el médico no solo teme que proporcione una atención deficiente al no realizar un examen físico completo, sino que puede ser considerado responsable de esa omisión. Una vez más, me parece razonable deletrear que un paciente asume la responsabilidad por los aspectos de su atención que no se abordan en una interacción en línea. Creo que las preocupaciones sobre la responsabilidad son exageradas.
3. ¿La tecnología está a la altura de la tarea?
No hay una respuesta general de sí / no a esta pregunta. Es un problema médico específico. Las respuestas están en el ámbito de la investigación clínica. Volviéndolo a finales de los años 90, nosotros (y muchos otros) hicimos minuciosos estudios clínicos para probar empíricamente si un conjunto de imágenes digitales es de calidad suficiente como para ser una herramienta de diagnóstico en lugar de un examen en persona. Ahora existe un cuerpo de literatura que demuestra esta equivalencia, con la posible excepción de algunas lesiones pigmentadas. También examinamos cuidadosamente la viabilidad de que los pacientes pudieran tomar sus propias imágenes de acné, clínicamente precisas y faciales. ¿Hay otros ejemplos? ¿Puede un psiquiatra hacer una evaluación inicial de un paciente a través de un video interactivo? No estoy al tanto de esta literatura, pero creo que se ha estudiado y la respuesta es sí. Probablemente hay algunos otros ejemplos también.
¿Dónde nos deja esto en mi análisis lógico? Para brindar una experiencia de atención de calidad en línea sin haber conocido al paciente en persona, me complace que se deben cumplir los siguientes criterios:
1. Identifique un problema médico que tenga un conjunto de datos de diagnóstico, adquirido fácil y confiablemente por un consumidor / paciente.
2. Asegúrese de que el paciente sea capaz de entender que la interacción en línea es específica de un problema y puede conllevar riesgos, particularmente por la omisión de la atención que involucra otros problemas de salud.
3. Asegurar que las decisiones de tratamiento para la condición específica en cuestión sean algorítmicas y no requieran una relación auténtica (es decir, el problema es transaccional o de bajo valor emocional tanto para el proveedor como para el paciente).
Esto es exactamente lo que algunas personas han hecho con dos compañías incipientes, Direct Dermatology y DermatologistOnCall.
Aceptan imágenes de acné facial y si se sienten cómodos haciendo un diagnóstico, prescribirán una variedad limitada de productos terapéuticos para estos pacientes. Ambos están ganando algo de tracción, lo que indica que hay demanda de los consumidores. Curiosamente, dado que las imágenes de acné involucran la cara, es mucho menos probable que una persona pueda asumir una personalidad en línea fraudulenta. E incluso si decidieran que su amigo enviara imágenes faciales, ¿cuál sería el objetivo: obtener clandestinamente una receta para un antibiótico tópico? Diría que no hay mucho riesgo en el lado de la autenticación en este modelo.
Otra comparación interesante es el aumento de las clínicas minoristas. Estos fueron inicialmente despreciados por los proveedores de atención primaria, pero los consumidores se sienten atraídos por la conveniencia. El repertorio de problemas es limitado, al igual que las opciones terapéuticas. Los pacientes conocen estas limitaciones y los riesgos asociados.
Quizás Direct Dermatology y DermatologistOnCall son la vanguardia de un nuevo conjunto de servicios médicos que son como clínicas minoristas pero que se ofrecen en un entorno en línea. Veré su evolución con gran interés. Y creo que el riesgo de abaratar nuestra especialidad es bajo.
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